A terápiaválasztás szempontjai az alapellátásban

Az alapellátásban a szénhidrát-anyagcserezavarok teljes spektrumával találkozhatunk a prediabétesztől a szövődményekkel, társbetegségekkel tarkított 2-es típusú diabéteszig. Éppen ezért az egyes beteg kezelésének megválasztásakor számos körülményt kell mérlegelni, holisztikusan gondolkodni, hogy az adott beteg számára a leginkább megfelelő, minél inkább egyénre szabott, és nem utolsósorban költséghatékony terápiát alkalmazzuk. Ebben nyújthat segítséget az 1. ábrán bemutatott szempontrendszer (1), amely rávilágít, hogy egy adott beteg esetén milyen kérdéseket szükséges megválaszolnunk a terápia és a glikémiás kontroll vonatkozásában a klinikai döntéshozatal során (1. ábra).

1. ábra A diabétesz terápiás megközelítésének aspektusai

A hypoglykaemiával vagy egyéb mellékhatással potenciálisan összefüggő kockázatok

A hypoglykaemia sokáig a 2-es típusú diabétesz kezelésének egyik leginkább rettegett szövődménye volt, ebben az érában egy határ után – amely a klinikai vizsgálatok alapján 6,5% körül volt – a HbA1c-érték további csökkentése a hypoglykaemiakockázat jelentős emelkedésével járt. A legtöbb hypoglykaemiás epizód a szulfanilurea- és a humáninzulin-kezelés mellett volt megfigyelhető. Az utóbbi két évtizedben törzskönyvezett innovatív készítmények esetében a hypoglykaemiakockázat minimális, ugyanakkor hangsúlyozandó, hogy hazánkban a metformint követően továbbra is a szulfanilureák a leggyakrabban alkalmazott antidiabetikumcsoport. Ráadásul ez épp az idősebb korosztályt érinti, akiknél a hypoglykaemiát sokszor jellegtelen tünetei az egyéb társbetegségek (autonóm neuropátia, egyedüllét stb.) miatt nem ismerik fel. A 2. ábra egy 70 éves, metforminnal + szulfanilureával kezelt cukorbeteg (HbA_1c: 6,1%) CGMS-(continuous glucose monitoring system) leletét mutatja (2), amelyen jól látható, hogy egyébként tünet- és panaszmentesen – főleg az éjszakai órákban, de napközben is több alkalommal – jelentős és tartós hypoglykaemiás periódusok jelentkeznek (2. ábra). 

A beteg összességében a napjának 37%-át töltötte 3,9 mmol/l-es vércukorszint alatt. Metforminra + szitagliptinre történő terápiaváltást követően, 3 hónap múlva, gyakorlatilag ugyanolyan HbA1c-érték (HbA_1c: 5,9%) mellett a CGMS-lelet alapján (3. ábra) a hypoglykaemiás epizódok megszűntek, és a vércukor-variabilitás jelentősen mérséklődött (a szórásérték 2,0-ról 1,0-ra csökkent). A DPP4-gátlók vonatkozásában elmondható, hogy a hypoglykae­mia kockázatát nem fokozzák, időskorban is biztonságosan alkalmazhatók (3), és az egyéb mellékhatások szempontjából is a placebót közelítik.

3. ábra Meformin + sitagliptinnel kezelt beteg CGMS-eredménye (HbA1c: 5,9%)

Betegségtartam

Az alapellátásban az egyik elsődleges cél a 2-es típusú diabétesz kezelésben a minél korábbi felfedezés, valamint minél korábbi megfelelő glikémiás kontroll, amely prediabétesz és újonnan felfedezett 2-es típusú, szövődménymentes cukorbetegség esetén gyakorlatilag a normoglykaemia elérését jelenti. Ezekben az esetekben a prediabéteszben alkalmazott metforminterápia a későbbiekben, az anyagcsere romlása esetén, akár kiegészíthető a szinergista hatású
DPP4-gátlóval. A VERIFY-vizsgálat pedig igazolta (4), hogy újonnan felfedezett, 7,5% alatti HbA1c-értékekkel rendelkező, 2-es típusú diabétesz kezelése esetén a primer metformin + vildagliptin kombináció előnyösebb a glikémiás kontroll vonatkozásában, mint a szekvenciális terápia. A szakmai ajánlás (5) az újonnan felfedezett 2-es típusú diabétesz esetén továbbra is a metformin adását javasolja első választandó antidiabetikumként. Ugyanakkor az ezen betegek között, mintegy 5%-ban megfigyelhető metforminintolerancia, a gondos titrálás ellenére is, lehetetlenné teszi a készítmény alkalmazását. Ezekben az esetekben a DPP4-gátló monoterápia a törzskönyvi indikáció alapján lehetséges, sőt a cukorbetegség patomechanizmusa alapján is egy logikus, és a szulfanilurea helyett mindenképpen preferálandó választás lehet. Az egyetlen probléma, hogy DPP4-gátló monoterápia mellett – amennyiben a későbbiekben szükséges lenne – a jelenlegi finanszírozási protokoll alapján 2. vonalbeli antidiabetikum emelt támogatással történő felírása, sajnos, nem értelmezhető.

Várható élettartam

Hosszú várható élettartam esetén a DPP4-gátlók biztonsággal adhatók, hiszen már több mint másfél évtizedes klinikai tapasztalat bizonyítja hatékonyságukat és biztonságosságukat. Rövid várható élettartam, illetve időskor esetén, részben kifejezetten jó mellékhatásprofiljuk, részben költséghatékonyságuk miatt, a DPP4-gátlók szintén előnyös választás lehetnek.

Fontos társbetegségek és/vagy kialakult érrendszeri szövődmények

A jelenlegi hazai és nemzetközi ajánlások szerint, amennyiben a 2-es típusú diabétesz kardiovaszkuláris, renális szövődményekkel, vagy azok fokozott rizikójával társul, akkor a metformin mellett az ún. betegséglefolyást módosító készítmények, azaz a GLP-1-receptor-agonisták, illetve az SGLT2-gátló készítmények részesítendők előnyben, akár az aktuális glikémiás állapottól függetlenül is. Ugyanakkor hazai kutatásból származó adatok (6) is megerősítik, hogy a metformin + DPP4-gátló kombinációval kezelt betegek esetén előnyösebb a metformin + DPP4-gátló + SGLT2-gátló hármas kombináció, mint a DPP4-gátló SGLT2-gátlóra történő cseréje. Sütő és munkatársai
„propensity score matching” módszerrel elemezték a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő adatbázisában található DPP4-gátlóval és/vagy SGLT2-gátlóval kezelt 2-es típusú diabéteszes betegeket, egy 3 éves periódusban. Eredményeik azt mutatták, hogy az SGLT2-gátló kezelés a DPP4-gátló kezeléshez képest a teljes mortalitás, a szívelég-
telenség miatti hospitalizáció és a daganatos megbetegedések kisebb kockázatát eredményezi. Az SGLT2-gátló hozzáadása a már alkalmazott DPP4-gátlóhoz, az SGLT2-re való váltás helyett azonban tovább csökkenti az összhalálozást.

A beteg hozzáállása, a várható kezelési erőfeszítések, az anyagi források, a támogatási rendszer

Talán ez az a szempont, amelyben a kezelési teamből az alapellátás szerepe leginkább meghatározó. A következő szempontok figyelembevétele és alkalmazása mindenképpen ajánlott:

• a betegre jellemző tulajdonságok felmérése (egyéni prioritások, életmód, motiváció stb.);
• közös döntéshozatal a kezelési terv kialakításában (edukált és informált beteg, megfelelő kommunikáció);
• a kezelési terv meghatározása, amelynek célja legyen: konkrét, mérhető, elérhető, reális, időben behatárolt;
• a kezelési terv áttekintése és egyeztetése (kölcsönös beleegyezés, a klinikai inercia elkerülése, a döntési ciklusok időszakos revíziója);
• folyamatos ellenőrzés és támogatás;
• a kezelési terv implementálása.

Sajnos az alapellátásban gyakran szembesülünk azzal, hogy a szakmai ajánlások maradéktalan megvalósításának a beteg rendelkezésére álló véges anyagi források súlyos gátat szabnak. Ebben talán kis segítséget nyújt, hogy az utóbbi években forgalomba került DPP4-gáltó készítmények a csoport költséghatékonyságát és a gyakorlatban egyre szélesebb körben történő alkalmazhatóságát lehetővé tették.

Összefoglalás

A DPP4-gátlók a 2-es típusú diabétesz gyógyszeres kezelésének továbbra is fontos részét képezik. Jó terápiás effektus, kedvező mellékhatásprofil és a hypoglykaemia kialakulásának alacsony kockázata jellemzi ezt a gyógyszercsoportot. Az egyéb, nem inkretintengelyen ható antidiabetikumokkal jól kombinálhatók, különösen a metforminnal, amellyel hatásuk szinergista. A generikumok megjelenése pedig a költséghatékonyságot is jelentősen javította.

A cikk a Sandoz Hungária Kft. felkérésére készült. A cikkben megfogalmazott állítások teljes mértékben a szerző saját véleményét tükrözik. Amennyiben a cikk hatóanyagot említ, mindig az azt tartalmazó termék érvényes alkalmazási előírása az irányadó.
RSdz4271/02.24. Lezárás dátuma: 2025. 02. 13.
 

Hozzászólások