Mi is a prediabétesz?

A Magyar Diabetes Társaság (MDT) 2020-as Egészségügyi szakmai irányelve (1) a szénhidrát-anyagcserezavarok elkülönítését a WHO 2006-os diagnosztikai kritériumai (2) szerint javasolja. Ennek alapján a prediabétesz két, egymástól jól elkülönülő kategóriára osztható, úgymint emelkedett éhomi vércukorszint (impaired fasting glycaemia, IFG) és csökkent glükóztolerancia (impaired glucose tolerance, IGT). IFG állapítható meg, ha a plazma éhomi vércukorszintje 6,1 mmol/l és 7,0 mmol/l közé esik, de az orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) során nyert 2 órás érték nem haladja meg a 7,8 mmol/l-t. IGT esetén az éhomi vércukorszint nem éri el a 7 mmol/l-t, az OGTT 2 órás vércukorértéke pedig vagy eléri, vagy meghaladja a 7,8 mmol/-t, de kisebb, mint 11,1 mmol/l. Izolált IGT-ről beszélünk, ha a 2 órás érték teljesíti az IGT kritériumait, de az éhomi vércukorszint 6 mmol/l alatti. Az IGT egyéb eseteiben az IFG és az IGT együttes fennállása igazolható, a hivatalos nevezéktan ilyenkor azonban csak az IGT-kategóriát használja.
2009-ben az IEC (Internatnational Expert Committee) javasolt egy új, HbA1c-alapú megközelítést (3), amely szerint a 6,0–6,4% közötti HbA1c-tartomány jelentene prediabéteszt, míg 2010-ben az ADA (American Diabetes Association) ezt az intervallumot 5,7–6,4% között határozta meg és vezette be – a korábbi OGTT-alapú diagnosztika megtartása mellett –, az emelkedett éhomi vércukorszint (IFG) értékét pedig 6 mmol/l-ről 5,6 mmol/l-re csökkentette (4). Az IFG és az IGT természetesen a HbA1c-meghatározással nem különíthető el, és egyelőre sem a WHO, sem az MDT nem támogatja a prediabétesz HbA1c-alapú definícióját. A Betegségek Nemzetközi Osztályozására szolgáló kódrendszer – ismertebb nevén BNO – 10. magyar revíziója nem tartalmaz a prediabétesz meghatározására önálló kódot. A XVIII. főcsoport – Máshova nem osztályozott tünetek, jelek és kóros klinikai és laboratóriumi leletek R73.90 – „Hyperglycaemia, k. m. n”; R73.00 – „Abnormis glukóztolerancia teszt” használata javasolt egyelőre a prediabétesz megjelölésére.

A prediabétesz prevalenciája

A prediabétesz prevalenciájának pontos meghatározását nehezíti, hogy az előzőekben részletezett diagnosztikai meghatározások alapján jelenleg ötféle definíciót használhatunk. Jól mutatja a prediabétesz különböző típusú meghatározásai közti különbségeket az Egyesült Államokban 2015 és 2016 között végzett, 20 év feletti felnőtt lakosságot elemző NHANES-(National Health and Nutrition Examination Survey) tanulmány eredménye (1. ábra).

1. ábra A diabétesz-prevalencia a különböző kritériumok szerint meghatározott prediabétesz-csoportokban

A vizsgálatban az éhomi (5,6–7,0 mmol/l), a 2 órás terheléses vércukorszint-(7,8–11,1 mmol/l) értéket és a HbA_1c-t (5,7–6,4%) egyaránt meghatározták. Ha a prediabéteszt ezek alapján úgy definiálták, hogy mindhárom kritériumnak teljesülni kellett, akkor a prevalencia 2,5% volt –, ha pedig úgy, hogy elég volt bármelyik a felsoroltak közül, akkor a prediabétesz prevalenciája 51,3%-nak adódott (5). A prediabétesz előfordulása a magasabb életkorban lényegesen gyakoribb, és az esetek hozzávetőlegesen 80%-ában túlsúly is igazolható (6). 2019-ben az IDF (International Diabetes Federation) a globális IGT-prevalenciát 7,5%-nak becsülte (7), amely a jelenlegi trendek alapján 2045-re 8,4%-ra fog emelkedni.

A prediabétesz mint rizikófaktor

A prediabéteszes állapot jelentős arányban alakul át idővel 2-es típusú diabétesszé. A betegségkonverzió rizikója szintén összefüggést mutat azzal, hogy a prediabéteszt milyen kritériumok szerint definiáltuk. Az ezt vizsgáló egyik legnagyobb, ilyen típusú, 2018-ból származó metaanalízis (103 prospektív, kohort tanulmány alapján) azt állapította meg, hogy a T2DM kialakulásának rizikója a következők szerint fokozódik a különböző prediabéteszes állapotokban a normoglikémiás állapothoz képest (8):

• ADA-IFG alapján: 4,32-szeres diabéteszrizikó,
• WHO-IFG alapján: 5,47-szeres diabéteszrizikó,
• izolált IGT alapján: 3,61-szeres diabéteszrizikó,
• IGT alapján: 6,9-szeres diabéteszrizikó,
• ADA-HbA_1c alapján: 5,55-szeres diabéteszrizikó,
• IEC-HbA_1c alapján: 10,1-szeres diabéteszrizikó.

Bár a diabéteszkockázat az iméntiek alapján akár jelentős eltéréseket is mutat, az összességében mindenképpen elmondható, hogy a prediabétesz – bármelyik érvényes meghatározás szerint – jelentős diabéteszrizikóval járó állapot.
Talán kevésbé ismert, de már a prediabéteszes állapot is fokozott makro- és mikrovaszkuláris kockázattal társul. A különböző vizsgálatok a kardiovaszkuláris rizikó növekedését 1,13–1,30 közöttinek találták a normoglikémiás állapothoz képest (9). A NHANES 2009 és 2014 közötti adatai alapján pedig a prediabéteszesek 7,9%-ában volt igazolható retinopátia, 7,5–16%-ában neuropátia és 18%-ában krónikus veseelégtelenség (10).

Terápiás lehetőségek a prediabéteszben

A 2-es típusú diabétesz kialakulásának patomechanizmusában fontos szerepet játszik két meghatározó folyamat: a béta-sejt funkciójának károsodása és az inzulinrezisztencia. Logikusnak tűnik ezek alapján, hogy amennyiben kedvező irányban tudjuk befolyásolni e két tényezőt, akkor potenciálisan késleltethetjük, vagy esetlegesen megakadályozhatjuk a diabétesz kialakulását. Ezen elmélet gyakorlatban történő megvalósíthatóságát az ezredforduló környékén két nagy, prediabéteszes egyének körében végzett klinikai vizsgálat a Diabetes Preven­tion Study (DPS) és a Diabetes Prevention Program (DPP) igazolta (11). Mindkét tanulmány eredményei alátámasztották, hogy az intenzív életmód-terápia a diabéteszprevenció tekintetében rendkívül hatékonynak bizonyult, ugyanakkor az eredmények azt is tükrözték, hogy az egyébként nem túl szigorúnak tűnő, 5-7%-os testsúlycsökkenést és a heti 150 perces fizikai aktívitást mint célt – a személyre szabott és rendszeresen ellenőrzött életvezetés ellenére – sokan nem tudták elérni. Ugyanakkor a néhány éve végzett DE-PLAN-vizsgálat eredményei pedig azt mutatták, hogy a mindennapi klinikai gyakorlatban alkalmazott standard életmód-terápia, a 2 éves követési idő alatt, nem volt effektív a prediabétesz-diabétesz konverzió megakadályozásának tekintetében.
Az említettekre tekintettel számos próbálkozás történt farmakoterápia diabétesz­prevenciós célból történő alkalmazásával, de eddig egyértelmű klinikai hatékonyság csak a metformin esetében volt bizonyítható, először a már említett DPP-vizsgálat során. Fontos kiemelni, hogy a DPP-tanulmány nem cég által szponzorált, hanem az amerikai egészségügyi hatóság részéről finanszírozott, randomizált, kontrollált vizsgálat volt, és a metforminra – mint potenciális preventív készítményre – hatásmechanizmusa, jó tolerálhatósága és biztonságossága alapján esett a választás. Bár az intenzív életmód-terápia összességében hatékonyabbnak mutatkozott a gyógyszeres kezelésnél, a további elemzések kimutattak olyan alcsoportokat, amelyekben a metformin különösen effektívnek bizonyult. Mindezek alapján a metformint törzs­könyvezték prediabéteszes állapotban, és ma már hazánkban is indikálható a klinikai gyakorlatban, amennyiben az igazolt IFG- vagy IGT-állapotok mellett a következők közül bármelyik egyidejűleg fennáll (12):

• 60 év alatti életkor,
• BMI ≥30 kg/m²,
• a családban első fokú rokon esetében előforduló diabétesz,
• emelkedett trigliceridszint,
• csökkent HDL-koleszterin-szint,
• magas vérnyomás,
• HbA_1c ≥6,0%,
• terhességi diabétesz szerepel a kórelőzményben.

Az ajánlott kezdő dózis napi vagy 500 mg vagy 850 mg, amely szükség esetén 2×500 mg-ra vagy 2×850 mg-ra emelhető.

Összefoglalás

Bár rendelkezésre áll egy egyszerű, könnyen és gyorsan elvégezhető, olcsó szűrővizsgálat (Finnish Diabetes Risk Score, FINDRISC), valamint egy olcsó laboratóriumi teszt (orális glükóztolerancia-teszt, OGTT), ennek ellenére az adatok azt mutatják, hogy a prediabétesz világszerte egy aluldiagnosztizált és még inkább alulkezelt klinikai állapot. Pedig ma már evidenciaszintű adatok támasztják alá, hogy a célérték-orientált életmód-terápiával, illetve a metformin alkalmazásával a prediabétesz-diabétesz konverzió késleltethető/megakadályozható, és hogy az a gyakorlatban is megvalósuljon, abban az alapellátásnak kiemelten fontos szerepe van.

A cikk a Sandoz Hungária Kft. felkérésére készült. A cikkben megfogalmazott állítások teljes mértékben a szerző saját véleményét tükrözik. Amennyiben a cikk hatóanyagot említ, mindig az azt tartalmazó termék érvényes alkalmazási előírása az irányadó. RSdz3746/04.23 Lezárás dátuma: 2023. április 19. 

Hozzászólások