A fentiek mellett az utóbbi két évtizedben egyre újabb patogenetikai tényezők kerültek előtérbe, amelyek fontos potenciális támadáspontokat tártak fel a gyógyszeres terápia vonatkozásában is. Először az inkretinhatás szerepe igazolódott, majd De Fronzo professzor nevéhez fűződik a már 8 etiológiai tényezőt feltételező „ominous octet” kifejezés (1), míg egy 2016-os közlemény (2) már 11, „egregious eleven”-nek aposztrofált kiváltó okot nevesít:

1. A hasnyálmirigy ß-sejtjeinek csökkent mennyisége és funkciójának károsodása.
2. Csökkent inkretinhatás.
3. . Az a-sejtek defektusa, következményes fokozott glükagonhatás.
4. Zsírszövet: fokozott lipolízis. (Inzulinrezisztencia)
5. Izomszövet: csökkent perifériás glükózfelvétel. (Inzulinrezisztencia)
6. Máj: fokozott glükóztermelés. (Inzulinrezisztencia) 
7. Agy: fokozott étvágy, csökkent reggeli dopaminemelkedés, fokozott szimpatikus tónus.
8. Bélrendszer: a mikrobiom változása, csökkent GLP-1-szekréció.
9. Az immunrendszer diszregulációja, krónikus gyulladás.
10. Gyomor-vékonybél: fokozott glükózabszorpció.
11. Vese: fokozott glükózreabszorpció.

Bár a végeredmény mindig valamilyen mértékű hyperglykaemia, a T2DM csak látszólag egységes kórkép. A fentiek alapján teljesen nyilvánvaló, hogy a különböző etiológiai faktorok egyénenként eltérő mértékben járulnak hozzá a betegség klinikai megjelenési formájához, ezáltal változatos kórformákat eredményezhetnek, hangsúlyozva az egyénre szabott terápia, a több támadásponton ható gyógyszeres kezelés kiemelt szerepét.
A 2-es típusú diabétesz kialakulása – számos egyéb krónikus megbetegedéshez hasonlóan – egy kontinuumnak tekinthető, amely a normál szénhidrát-anyagcserétől a prediabéteszen keresztül a manifeszt T2DM, valamint micro- és macroangiopathiás szövődmények kialakulásához vezethet. A progresszió azonban a szénhidrátanyagcsere-zavar időben történő felismerésével és annak hatékony kezelésével megállítható, sőt számos esetben akár vissza is fordítható. A szénhidrátanyagcsere-zavar megállapításához és az ezen belüli állapotok differenciálásához az éhomi, a standard módon elvégzett terheléses vércukorvizsgálat (oral glucose tolerance test, OGTT) és a HbA_1c-meghatározás elfogadott (1. táblázat) (2. táblázat).

1. táblázat A szénhidrát-anyagcsere-zavarok OGTT-vizsgálaton alapuló osztályozása (WHO, 2006)

2. táblázat A szénhidrátanyagcsere-zavarok HbA1c-alapú osztályozása az ADA ajánlása alapján (5)

A vércukor-meghatározás minden esetben indokolt a diabétesz klasszikus tünetei – polyuria, polydipsia, más okkal nem magyarázható fogyás, pruritus vulvae, balanitis stb. – esetén. Mivel azonban a cukorbetegség számos esetben tünetmentes, a T2DM felderítésének jelenleg leghatékonyabb módja a kockázatalapú szűrés, amelynek hazánkban elfogadott és validált formája a FINDRISC kérdőív (3).
Az MDT 2020-ban megjelent szakmai irányelve (4) szerint diabétesz állapítható meg,

• ha klasszikus tünetek figyelhetők meg, és

– az éhomi (minimum 10 órával az utolsó energiafelvétel után mért) vércukorszint kóros, azaz az értéke vénás plazmában, enzimatikus módszerrel meghatározva eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, vagy
– étkezés után bármely időpontban mért (random) vércukorszint eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket;

• klasszikus tünetek hiányában, ha

– az éhomi vércukorszint értéke két különböző alkalommal mérve eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket;
– az OGTT kapcsán az éhomi vércukor eléri vagy meghaladja a 7,0 mmol/l értéket, és/vagy a 120 perces érték eléri vagy meghaladja a 11,1 mmol/l értéket (a kóros terhelési eredmény egy másik időpontban végzett méréssel megerősítendő);
– a standard módon mért HbA_1c-érték ≥6,5%.

A diabétesz új típusú megközelítése 

2018-ban svéd és finn diabéteszadatbázis-regisztereken végzett klaszteranalízis alapján egy kutatócsoport a felnőttkori cukorbetegség öt alcsoportba történő besorolását javasolta (6). Az elkülönítés alapját az alábbi hat klinikai paraméter képezte:

• testtömegindex (BMI),
• HbA_1c,
• a diabétesz felfedezésekor a beteg életkora,
• a béta-sejt-funkció becslése (HOM2-B alapján),
• az inzulinrezisztencia becslése (C-pep­tid-meghatározásra épülő HOMA2-IR alapján),
• glutaminsav-dekarboxiláz elleni antitest (GADA).

A fentiek alapján az alábbi öt csoportot definiálták:

1. SAID (severe autoimmune diabetes, súlyos autoimmun diabétesz): ez a csoport volt az összes eset 6,4%-a, és korai kezdet, alacsonyabb BMI, rossz anyagcserekontroll, inzulinhiány és GADA-pozitivitás jellemezte.
2. SIDD (severe insulin-deficient diabetes, súlyos inzulinhiányos diabétesz): ez a csoport volt az összes eset 17,5%-a, az előzőhöz hasonlóan korai kezdet, alacsonyabb BMI, rossz anyagcserekontroll és inzulinhiány jellemezte, de a GADA negatív volt.
3. SIRD (severe insulin resistant diabetes, súlyos inzulinrezisztens diabétesz): ez a csoport volt az összes eset 15,3%-a, és inzulinrezisztencia, valamint magas BMI jellemezte.
4. MOD (mild obesity-related diabetes, enyhe, elhízással társult diabétesz): ez a csoport volt az összes eset 21,6%-a, amelyben az elhízás volt a meghatározó, ezt azonban nem kísérte jelentős inzulinrezisztencia.
5. MARD (mild age-related diabetes, enyhe, életkorhoz kötött diabétesz): ez a csoport volt az összes eset 39,1%-a, amely karakterisztikájában a MOD-hoz hasonlított, de idősebb populációt érintett.

Ennek az újszerű megközelítésnek az az előnye, hogy segítséget nyújthat a személyre szabott terápia megválasztásában, illetve a vizsgálat szerint a különböző csoportokban eltérő volt a diabétesz szövődményeinek előfordulási gyakorisága is, ami pedig a megelőzés szempontjából meghatározó. Ha megnézzük az előfordulási gyakoriságokat, akkor jól látszik, hogy az estetek mintegy 60%-ában a diabétesz kialakulása az előrehaladott életkorhoz és/vagy az elhízáshoz kapcsolódik. Ebben az esetben a terápiaválasztásnál a főbb szempontok a testsúlycsökkentés, az életmódváltoztatás támogatása és a hypoglykaemia kockázatának csökkentése. A súlyos inzulinrezisztencia esetén annak mérséklése, a reziduális béta-sejt-funkció megőrzése és a testsúlycsökkentés az elsődleges. Inzulinhiány esetén viszont nyilvánvaló az inzulinszubsztitúció szükségessége. A szövődmények vonatkozásában a SIRD-ben figyelték meg a nephropathia legnagyobb kockázatát, amely érdekes módon jó anyagcserekontroll esetén is kialakult, aláhúzva az inzulinrezisztencia patofiziológiai jelentőségét. Ugyanakkor a retinopathia előfordulása SIDD-ben volt a legmagasabb.
Ugyanezen klaszterképzés alapján egy német munkacsoport is elvégzett egy 5 éves időtartamot felölelő analízist (7). Ebben a vizsgálatban a SAID előfordulását kissé magasabbnak találták, de a többi csoport arányaiban megegyezett a svéd tanulmányban leírtakkal. A nem alkoholos zsírmáj (NAFLD) jelentősen emelkedett prevalenciáját figyelték meg a SIRD-csoportban, míg a diabéteszes neuropathia a SIDD esetén volt gyakoribb.

Összegzés

Fentiek jól illusztrálják, hogy a diabétesz modern megközelítése ma már nem merülhet ki a vércukormérés gyakorlatában. A széles körű anamnesztikus és antropometriás adatgyűjtés mellett bizonyos esetekben szükség lenne speciális labor-, és adott esetben genetikai vizsgálatokra is – ezek elérhetősége azonban sajnos eléggé korlátozott. Az így kapott eredmények helyes értékelése megteremtheti az alapját a személyre szabott – vagy ma már precíziós medicinának is hívott – terápiának is. Ami azonban a korrekt, időben történő diagnózis mellett szintén elengedhetetlen, az a 2-es típusú diabétesz felfedezésekor a beteg kardiovaszkuláris és renális rizikóstátuszának felmérése, a micro- és macronagiopathiás szövődmények keresése és a későbbiekben rendszeres ellenőrzése.

A cikk a Sandoz Hungária Kft. felkérésére készült. A cikkben megfogalmazott állítások teljes mértékben a szerző saját véleményét tükrözik. RSdz3680/01.23

Lezárás dátuma: 2023. január 24.

Hozzászólások