Cukorbetegek antihipertenzív kezelése

Az epidemiológiai vizsgálatok az mutatják, hogy a magasvérnyomás-betegség gyakran társul diabetes mellitusszal. A hipertóniás betegekben a diabétesz gyakoribb, mint az átlag népességben: a Magyar Hypertonia Társaság Hypertonia Regiszter adatai szerint a diabétesz prevalenciája a hazai hipertóniás betegekben 2007-ben 22% volt. A diabétesz és hipertónia együttes előfordulása a globális kardiovaszkuláris többletkockázat növekedésével jár. Magas-normális vérnyomástartományban és a hipertónia I-II. stádiumában nagymértékű kardiovaszkuláris többletkockázattal kell számolni, a hipertónia III. stádiumában pedig nagyon nagymértékű kardiovaszkuláris többletkockázat igazolható. Ebből adódóan diabétesz és magas-normális vérnyomás, illetve a hipertónia együttes jelenléte esetén gyógyszeres antihipertenzív kezelés indokolt, a III. stádiumban azonnali jelleggel. A gyógyszeres antihipertenzív kezelés mellett azonban nem nélkülözhető az életmódbeli tanácsok adása sem (1).
2-es típusú diabéteszben hipertónia gyakrabban, a betegek kb. 80%-ában (a 130/80 Hgmm-es célértéket fi - gyelembe véve az esetek 90%-ában) alakul ki, s jelenlétére már a diabétesz diagnózisának időpontjában számíthatunk.
E diabétesz típusban a hipertónia kialakulását a metabolikus szindróma koncepciója alapján értelmezzük. A metabolikus szindróma alapkoncepciója szerint az inzulinrezisztenciát kompenzatórikus hiperinzulinémia kíséri, ez utóbbi a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozódását váltja ki. A fokozott szimpatikus aktivitás egy idő után hipertóniához vezet, miután fokozódik a vesék nátrium-reab szorp ciója, növekszik a perctérfogat, s a periférián az erek vazokonstrikciója jön létre.
Számos adat támasztja alá, hogy hipertóniában szenvedő cukorbetegek vérnyomás-célértékeit monoterápiával nem lehet elérni, ez az állítás különösen a metabolikus szindrómában jelentkező vagy vesebetegségekhez társuló hipertónia II-III. stádiumára érvényes. Ez utóbbi esetekben a betegek jelentős hányadában kettős, olykor hármas vagy többszörös kombináció alkalmazása válik szükségessé. A kombinált antihipertenzív kezelésnek ilyen esetekben az antihipertenzív terápia megkezdésekor is helye van.
Az érvényben lévő ajánlások alapján már bevezető terápiaként kombinációban alkalmazhatóak az antihi pertenzívumok. A kombináció megválasztásánál lényeges szempont, hogy a hatóanyagok szinergista hatást váltsanak ki, együttesen hatékonyabbak legyenek, mint az összetevők önmagukban, továbbá a mellékhatásaik ne adódjanak össze, hanem lehetőleg mérsékeljék azokat. A beteg compliance szempontjából előnyös, ha egy készítményben lehet adagolni a kombináció hatóanyagait.
Metabolikus hatásaikat vizsgálva az angiotenzin-receptor- blokkolók (ARB), angiotenzin konvertáz enzim gátlók (ACEI) (pl. perindopril), kalciumcsatorna-blokkolók (CCB) szénhidrát- és lipidanyagcsere szempontjából semlegesnek bizonyultak. Több tanulmány bizonyította, hogy a fenti szerek alkalmazása mellett az új diabétesz kialakulása lényegesen kisebb mértékben fordult elő.
Egy nemrég megjelent közlemény áttekinti a nagy tanulmányokat és elemzi a hipertónia betegségben a diuretikum terápia hatását a kardiovaszkuláris prognózis szempontjából (2). A diuretikumok egy része igen olcsó és hatékony molekula, ezért mind az európai, mind az amerikai ajánlásokban az elsőként választandó szerek között van. (Az Egyesült Államokban, ahol köztudottan igen sok embernek nincs egészségbiztosítása, az egyik legkönnyebben elérhető antihipertenzív gyógyszer a maga 4 dolláros havi költségével.)

A hydrochlorothiazid: ellentmondásos eredmények

A vízhajtók legnagyobb csoportja a thiazid diure tikumok, amelyek két csoportra oszthatók: a thiazid-derivátumok (hydrochlorothiazid – HCT – és chloro thiazid) és a thiazid-szerű vegyületek (chlortalidon, indapamid és metolazon). A vese disztális kanyarulatos csatornáin hatnak, ahol a nátrium-klór kotranszportert gátolják.
A két leggyakrabban alkalmazott képviselőjük a HCT és chlortalidon. A chlortalidon hosszabb felezési idejű és 1,5-2-szer hatékonyabb, mint a HCT. A tanulmányok chlortalidon-nal 17%-os összes halálozásbeli, 36%-os stroke, 33%-os teljes kardiovaszkuláris esemény és 41%-os halálos és nem-halálos szívelégtelenség csökkenést mutattak. Az ALLHAT a lisinoprillel és az amlodipinnel azonos hatékonyságúnak mutatta a halálos és nem halálos kardiovaszkuláris események megelőzésében, illetve a másik két szernél hatékonyabban előzte meg a szívelégtelenség kialakulását. Mindezek alapján a thiazidok az amerikai ajánlásba (JNC 2003.) az első választandó szerként kerültek be.
A HCT-vel kapcsolatos tanulmányok ellentmondásosak. A HCT triamterennel és amiloriddal kombinálva kedvező eredményeket mutatott: triamterennel placebóhoz viszonyítva 38%-os kardiovaszkuláris mortalitás csökkenést eredményezett 60 év feletti magas vérnyomásban szenvedő betegeken. A HCT+amilorid kombináció lényegesen hatékonyabban csökkentette a stroke az összes kardiovaszkuláris esemény és az összes halálozást, mint az atenolol+placebo. Ugyanez a kombináció az INSIGHT-tanulmányban azonos módon csökkentette a halálos és nem-halálos kardiovaszkuláris események számát, mint a retardizált nifedipin. Ugyanakkor az Oslo-tanulmányban a HCT önmagában nem javította az összes halálozást és az összes kardiovaszkuláris eseményt. További tanulmányokban a HCT az enalaprilhoz, illetve egy másik vizsgálatban benaze prilhez, illetve amlodipinhez képest jóval elmaradt a kardiovaszkuláris rizikócsökkentésben. Bár a tanulmányokban 25 mg-nál kisebb napi dózisokat alkalmaztak, elméletileg magasabb dózisokkal hasonló eredményeket lehetne elérni, mint az összehasonlításokban szereplő egyéni gyógyszerek. Azonban magas dózisoknál (>50 mg/nap) a súlyos hipokalémia veszélye lényegesen megemelkedik. A HCT-t és chlortalidont közvetlenül összehasonlító vizsgálatok nincsenek és nem is várhatóak.

Hozzászólások